Cesta:
Odpověď na připomínky VZP ke Koncepci RS ČLS JEP pro vybavování zdravotnických zařízení přístroji VZT
Vážený pán MUDr. Martin Holcát
prvý náměstek ministra zdravotnictví
MZ ČR, Palackého náměstí 4
128 01 Praha 2
Praha, 25.1.2000
Věc: Odpověď na připomínky VZP ke Koncepci RS ČLS JEP pro vybavování zdravotnických zařízení přístroji VZT
Vážený pane náměstku,
na své prosincové a lednové schůzi projednal výbor RS ČLS připomínky ÚZP ÚP VZP ČR (materiál z 26.11.1999, signovaný doc.MUDr. Stanislavem Pejchlem, CSc. a MUDr.Petrem Pokorným) ke "Koncepci RS ČLS JEP pro vybavování zdravotnických zařízení přístroji vybrané zdravotnické techniky", schválené výborem dne 9.11.1999.
Svá stanoviska shrnuje výbor RS do následujících bodů:
a) k obecným připomínkám:
- výbor konstatuje, že připomínky VZP jsou z logického a pochopitelného hlediska namířeny k dosažení snížení bodové hodnoty výkonů v oboru 809. Zpochybňovány jsou především pořizovací ceny přístrojů VZT, žádáno je prodloužení doby životnosti přístrojů na minimálně 12 let a vcelku oprávněný důraz je kladen na co největší intenzitu využití přístrojů (zvýšení veličiny "počtu použití přístroje" ve stávajícím kalkulačním vzorci nákladů přístroje na 1 výkon). V některých aspektech se jistě bude možno shodnout, některé názory opomíjejí věcné a medicínské aspekty problematiky
- výbor RS nesouhlasí s návrhem paušálního prodloužení doby životnosti přístrojů VZT v oboru 809 na 12 let. Strohé konstatování, že v ČR je řada přístrojů používána mnohem déle než obecně uznávaných 8 let a tudíž je možno životnost prodloužit, je mylné, neboť ignoruje znění Atomového zákona a jeho současné dopady (potřeba obrovských investic k obnově přístrojového parku). Především CT (ale i MR) přístroje po 7 - 8 letech morálně a technicky zastarávají, náklady na jejich údržbu spolu s dobou odstávek až exponenciálně rostou, což je společnost připravena při dalších jednáních dokladovat. Lze připustit (viz "Koncepce"), aby u kvalitních angiografických a skiaskopicko-skiagrafických přístrojů přesahovala životnost 10 let, základní podmínkou by ovšem byl jeden úplný "upgrade"software a zobrazovacího řetězce za 6-7 let. Výbor RS ČLS JEP požádal SÚJB o vyjádření k otázkám životnosti přístrojů, pracujících s ionizujícím zářením; toto bude v krátké době k dispozici pro další jednání.
- z hlediska relativně omezené dostupnosti, případné radiační zátěže (nutnost potlačení zbytečného opakování vyšetření) a především potřeby medicínské standardizace nelze shodným rutinním výkonům, prováděným na přístrojích VZT rozdílných kategorií, přiřazovat rozdílnou bodovou hodnotu. Doporučení, aby " stát hradil rozdíl mezi výkonem kalkulovaným pro standardní přístroj a výkonem kalkulovaným pro přístroj vyšší kategorie", není zřejmě v praxi proveditelné. Výbor očekává, že tato otázka bude předmětem dalších společných jednání, koordinovaných MZ ČR.
b) pracoviště MR:
- srovnání výborem navrhovaného počtu MR přístrojů v ČR (rok 2005) s počty přístrojů v některých evropských státech ukazuje následující tabulka (situace k začátku roku 2000):
| Stát | Obyv(mil) | MR přístr. | Obyv/1 MR | MR/1 mil.obyv. | ||||||||
| ČR(2000) | 10,0 | 17 | 588.235 | 1,7 | ||||||||
| ČR(2005) | 10,0 | 20 | 500.000 | 2,0 | ||||||||
| Belgie | 10,0 | 26 | 384.615 | 2,6 | ||||||||
| Francie | 56,0 | 300 | 193.333 | 5,2 | ||||||||
| Holandsko | 15,5 | 90 | 172.222 | 5,8 | ||||||||
| Itálie | 57,0 | 390 | 146.154 | 6,8 | ||||||||
| Německo | 82,0 | 1000 | 82.000 | 12,2 | ||||||||
| Rakousko | 8,0 | 81 | 98765 | 10,1 | ||||||||
| Španělsko | 40,0 | 240 | 166.667 | 6,0 | ||||||||
| Švédsko | 8,8 | 62 | 141.935 | 7,0 | ||||||||
| Velká Británie | 59,0 | 210 | 280.952 | 3,6 | ||||||||
Vyplývá z ní, že přístrojové pokrytí ČR, připravující se ke vstupu do EU, poměrně výrazně zaostává za většinou vyspělých zemí. Prodlužování doby životnosti přístrojů, navrhované VZP, jednoznačně povede k dalšímu zvýraznění rozdílů v dostupnosti MR vyšetření a tudíž celkové úrovni u nás provozované medicíny.
c) pracoviště CT:
| Stát | Obyv(mil) | CT přístr. | Obyv/1 CT | CT/1 mil.obyv. | ||||||||
| ČR(2000) | 10,0 | 90 | 111.000 | 9,0 | ||||||||
| ČR(2005) | 10,0 | 100 | 100.000 | 10,0 | ||||||||
| Belgie | 10,0 | 180 | 55.556 | 18,0 | ||||||||
| Francie | 56,0 | 600 | 96.667 | 10,3 | ||||||||
| Holandsko | 15,5 | 145 | 106.897 | 9,4 | ||||||||
| Itálie | 57,0 | 700 | 81.429 | 12,3 | ||||||||
| Německo | 82,0 | 1800 | 45.556 | 22,0 | ||||||||
| Rakousko | 8,0 | 170 | 47.059 | 21,3 | ||||||||
| Španělsko | 40,0 | 300 | 133.333 | 7,5 | ||||||||
| Švédsko | 8,8 | 80 | 110.000 | 9,1 | ||||||||
| Velká Británie | 59,0 | 350 | 168.571 | 5,9 | ||||||||
- Tabulkový přehled ukazuje, že ČR v počtu CT přístrojů snese srovnání se střídmějšími státy EU. Rozmístění přístrojů je však nerovnoměrné a značná část přístrojů je již zastaralá a nekvalitní. Méně než třetina z nich poskytuje možnost spirálního skenování. Navíc, s ohledem na relativně horší dostupnost MR vyšetření u nás, CT musí leckde suplovat v některých indikacích MR vyšetření.
- Je nutné zdůraznit, že CT je v současné době zcela rutinní diagnostickou metodou a mělo by být nemocným dostupné téměř obdobně jako například možnost zhotovení snímku plic. Výbor RS ČLS JEP podporuje záměr centralizace urgentní medicíny (viz problematika ARO) při tvorbě sítě zařízení, který by pomohl udržet rozumný počet instalací CT. V současné době je však nucen při posuzování záměrů nových kapacit zohledňovat především hlediska medicínské potřebnosti klinických oborů provozovaných v jednotlivých lokalitách.
- Zefektivnění využití CT přístrojů (podobně i MR) jednoznačně brání současný systém paušálních plateb zdravotnickým zařízením. Šetřící subjekty budou těžko otvírat druhé směny, navyšovat počty pracovníků a zvyšovat provozní náklady RDG pracovišť. Na druhé straně je v tomto kontextu třeba zdůraznit, že využívání CT přístroje v nemocnici poskytující akutní lůžkovou péči vede jednoznačně ke zkrácení doby hospitalizace a zvýšení úspěšnosti léčby. Vzhledem k zamýšlenému zavedení DRG systému hrazení lůžkové péče je dostupnost CT diagnostiky jedním z rozhodujících faktorů efektivity provozované medicíny, což si dnes uvědomuje většina poskytovatelů.
d) angiografické komplety:
- Souhlasíme s požadavkem, aby angiointervenční pracoviště byla centralizována do několika nemocnic, tato centra by však musela být ekonomicky podporována včetně zajištění spotřebního materiálu. RS ČLS JEP si je vědoma toho, že se angiointervenční výkony provádějí na mnoha pracovištích s často velmi špatným technickým a personálním vybavením a ve velmi malém počtu výkonů za rok; někde jsou tato vyšetření prováděna i neradiology a přesto mají tato pracoviště evidentně svou činnost u pojišťoven "nasmlouvanou". Společnost se v současné době snaží vytvořit databázi angiografických pracovišť, které angiografie provádějí v náležitém spektru a počtu výkonů za rok. Tato databáze by se měla stát základem navrhované sítě angiointervenčních pracovišť I. a II. kategorie. Spolupráci s VZP, disponující nejpřesnějšími daty, považujeme za velmi potřebnou.
- Dvousměnné nebo alespoň jeden a půl směnné využívání je oprávněný požadavek, poměrně obtížně ale zapadá do normálního provozu nemocnice - nemocný opouští pracoviště po výkonu vleže, obvykle vyžaduje nějakou péči a řešení případných komplikací intervenčního výkonu je v odpoledních nebo dokonce nočních hodinách složitější.
- Je pravdou, že se ceny "holých" angiolinek pohybují mezi 35 - 45 mil. Kč. Aby však bylo zařízení funkční, je nutné ji dovybavit laserovou kamerou, vysokotlakou angiografickou stříkačkou a řadou dalších zařízení, které cenu navýší o 2 - 5 mil. Kč.
- Návrh na koordinaci pracovišť s Kardiologickou společností postrádá smysl. Současné komplety jsou specializované a přístroj dedikovaný k intervenčním kardiovýkonům není vhodný k periferním angiografiím, periferním vaskulárním a nevaskulárním intervencím (a naopak). Zásadním rozdílem je potřeba odlišné velikosti zesilovačů obrazového řetězce. Pokud je záměrem zařízení provádět na jakémkoli přístroji tak málo diagnostických a intervenčních kardiovýkonů, že by zbýval prostor pro jiné, nekardiologické výkony, není opodstatnění k zahájení provozu.
d) skiaskopicko-skiagrafické komplety:
- V otázce na jakých přístrojíchmají být prováděny angiografické výkony má společnost jasno. Jsou to angiokomplety a univerzální skiaskopicko-skiagrafické komplety I. kategorie s C-ramenem, doporučované do RDG pracovišť okresních nemocnic, které jsou schopny pokrýt také potřebu mimocévních výkonů (např. vyšetření GIT - viz "Koncepce"). Nejde o hýření omezenými prostředky, nýbrž o centralizační záměr, vedoucí k optimalizaci počtu a kvality náročných výkonů. Domníváme se, že v tomto ohledu panuje shoda se zájmem VZP.
- RS jednoznačně trvá na nutnosti digitalizace skiaskopicko-skiagrafických kompletů, a to včetně přístrojů II. kategorie (ekonomika provozu, šetření radiační dávky, zvýšení diagnostické kvality). Cena těchto přístrojů (včetně záznamových zařízení a dalšího příslušenství, které nelze opomenout) se pohybuje v rozmezí 9 - 12 mil. Kč; údaj o maximální ceně do 8 mil. Kč je mylný.
- Medicínská hlediska ukazují, že nelze centralizovat všude a za každou cenu. Podokresní nemocnice se základními obory, jejichž RDG pracoviště by měla být dle "Koncepce" vybavována skiaskopicko-skiagrafickými komplety II. kategorie, nemohou bez možnosti provedení kvalitního vyšetření existovat; počet výkonů není přitom prioritní (namátkou: urgentní pasáže GIT při náhlých příhodách břišních, fistulografie, pooperační kontroly průchodnosti GIT, mimocévní instrumentální výkony atd.). Centralizačním prvkem je naopak doporučený útlum ve vybavování ambulantních (mimonemocničních) RDG oddělení skiaskopicko-skiagrafickými komplety.
doc. MUDr. J. Šprindrich, CSc.
předseda RS ČLS JEP
