Metodický list pro vyšetřování pacientů s kovovými implantáty na MR
Dokument ke stažení ve formátu PDF 
Úvod
Bylo opakovaně prokázáno, že statické magnetické pole až do 8 T nemá na lidský organismus žádný škodlivý efekt, a nepředstavuje tak žádné riziko. Proměnné gradientní pole může stimulovat periferní nervy, stimulace srdečního svalu však může nastat až při několikařádově vyšších hodnotách pole ve srovnání s používanými MR přístroji. Radiofrekvenční pole pak může vyvolat ohřátí tkáně. Všechny tyto efekty působí souhrnně a tento vliv lze zjednodušeně definovat pomocí hodnoty SAR (specific absorption rate - specifická absorpční hodnota), který se udává ve wattech na kilogram hmotnosti (W/kg).
U kovových implantátů se můžeme setkat se třemi základními problémy: artefakty, nebezpečí pohybu implantátu
a nebezpečí zahřátí implantátu s popálením přilehlých tkání. Specifickým (avšak nezanedbatelným) rizikem je možnost poškození pacienta magnetickými pomůckami a přístroji, které se mohou díky nedbalosti nacházet v blízkosti magnetu (kyslíkové nádoby, nůžky apod.).
Nová terminologie pro kovové implantáty při MR vyšetření je dělí na tři skupiny:
- MR bezpečné (safe) - neinteraguje s magnetickým ani vysokofrekvenčním elektromagnetickým polem.
- MR přípustné za určitých podmínek (conditional) - je možná mírná interakce.
- MR nebezpečné (unsafe) - nebezpečná interakce je prokázána.
Bezpečné a nebezpečné materiály jsou jednoznačně definovatelné, naopak skupina 2 je poměrně heterogenní. Člení se na sedm podskupin ne podle nebezpečnosti, ale spíše tvoří třídy specifických implantátů podle typu a jejich vlastností. Podrobný popis jednotlivých tříd lze najít v uvedené literatuře, zde uveďme pouze nejdůležitější charakteristiky jednotlivých podskupin.
Conditional 1: Nepředstavuje žádné riziko pro pacienta ani MR systém, přestože během testování byla zaznamenána nevýznamná interakce. Vyšetření je zcela bezpečné.
Conditional 2: Slabě interagující materiály, po 6 týdnech od implantace zcela bezpečné. Pokud je implantát zhotoven ze zcela neferomagnetického materiálu, není třeba vyčkávat, naopak pokud je zřejmý důvod, že může dislokací dojít k poškození tkáně nebo implantátu, neměl by pacient vyšetření podstoupit.
Conditional 3: Týká se transdermálních náplastí (patches), kde hrozí riziko ohřevu.
Conditional 4: Týká se halo vest a cervikálních fixačních aparátů. Hrozí zejména riziko popálení a je nutné jednat ve shodě s doporučením výrobce.
Conditional 5: Vyšetření může být provedeno pouze za podmínek stanovených výrobcem v dokumentaci k implantátu; lze také kontaktovat výrobce na jeho internetových stránkách.
Conditional 6: Bezpečné vyšetření může být provedeno pouze za následujících podmínek:
a) magnetické pole 3 T nebo méně; b) maximální gradient 720 Gaus/cm; c) maximální SAR pro celé tělo 3 W/kg (normální maximálně přípustný je 4 W/kg). V současné klinické situaci se toto omezení prakticky redukuje na dodržení standardní (nižší) úrovně SAR během vyšetření (v tomto režimu nedošlo při neklinických studiích ke zvýšení teploty o více než 1,5 °C).
Conditional 7: Týká se implantátů, které nebyly vůbec zamýšleny k použití v podmínkách MR, a tudíž by se nikdy neměly dostat do MR tomografu. Pro další informace je nutné kontaktovat výrobce.
Přístup k problematice implantátů se však i nadále rámcově neliší od tabulky 1, která je základem metodického listu pro vyšetřování pacientů s kovovými implantáty, který byl vydán MR sekcí Radiologické společnosti ČLS JEP v roce 2007 a opakovaně inovován.
Piercing, tetování: Nejsou známy případy závažnějšího poškození pacienta, nicméně nelze vyloučit možnost termického poškození (popálení) - ke každému případu je nutné přistupovat individuálně. Všechny snímatelné kovové náhrady (kovové můstky) a elektronická zařízení (naslouchadla) je nutné před vstupem do MR vyšetřovny sejmout.
Odpovědnost za informaci o povaze implantátu má vždy indikující lékař!
V případě relativní kontraindikace musí indikující lékař zvážit přínos vyšetření a poučit nemocného o jeho možných rizicích (eventuálně po konzultaci s radiologem).
Problematika 3T přístrojů
Při úvaze o potenciálních rozdílech v rizicích vysokých polí (3 T) je třeba si uvědomit, že již „běžné" pole 1,5 T je natolik vzdálené přírodním podmínkám (o 4 řády), že i když je pole 3 T dvakrát silnější, není příliš realistické očekávat, že bude existovat mnoho implantátů, které budou zcela bezpečné v poli 1,5 T a nebezpečné v poli 3 T.
U aktivních elektronických implantátů je situace identická jako v nižších polích. Riziko ohřevu představují zejména implantáty s uzavřenou smyčkou; měření provedená Shellockem et al. prokázala menší ohřev v poli 3 T než v poli 1,5 T (za jinak stejných podmínek), ale je zřejmé, že velmi záleží na konkrétní situaci a rizika jsou srovnatelná.
Je pochopitelné, že vysoká magnetická pole otevírají oblast s potenciálně vyššími riziky a všechny používané implantáty jsou průběžně testovány. Obecně však platí zcela stejné zásady bezpečnosti jako v polích nižších. Pokud implantát vzbuzuje podezření na možná rizika, je nutné vyhledat dostupné informace o jeho kompatibilitě s MR vyšetřením.
V neposlední řadě je nutné uvést i možnost poškození personálu na MR pracovišti. Před zařazením pracovníka na MR pracoviště by měl být i tento zkontrolován na přítomnost kovových implantátů a přístrojů, a to zvláště pečlivě, poněvadž přichází do kontaktu s magnetickým polem podstatně častěji než samotný pacient.
| Absolutní kontraindikace | Relativní kontraindikace (potenciálně nebezpečné) | Bezpečné | Není kontraindikace |
| implantovaný kardiostimulátor nebo defibrilátor (ICD) | stenty (cévní výztuže), žilní filtry, kovový embolizační materiál a okludery méně než 6 týdnů po implantaci, pokud není písemně doložena jejich MR kompatibilita | stenty (cévní výztuže), žilní filtry, kovový embolizační materiál a okludery 6 a více týdnů po implantaci | písemné potvrzení výrobce implantátu o jeho plné MR kompatibilitě (kdekoli v těle pacienta) s písemným potvrzením operatéra, který jej implantoval |
| ponechané elektrody po deplantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru | kloubní náhrady, osteosyntetický materiál a dentální implantáty méně než 6 týdnů po implantaci, pokud není písemně doložena jejich MR kompatibilita | kloubní náhrady, osteosyntetický materiál a dentální implantáty 6 a více týdnů po implantaci, bez známek uvolňování (bez ohledu na použitý materiál) | nitroděložní tělíska (IUD) |
| aneuryzmatické cévní svorky (klipy), pokud není písemně doložena jejich MR kompatibilita | kloubní náhrady a osteosyntetický materiál se známkami uvolňování | náhrady srdečních chlopní s výjimkou cíleně udané MR nekompatibility | stenty (cévní výztuže), žilní filtry, kovový embolizační materiál a okludery, pokud lze písemně doložit plnou MR kompatibilitu (bez ohledu na dobu implantace) |
| elektronické implantáty (kochleární, inzulinová pumpa atd.), pokud není písemně doložena MR kompatibilita | neaneuryzmatické chirurgické cévní svorky (hemostatické klipy) 6 a více týdnů po implantaci | ||
| kovová cizí tělesa z jiného než prokazatelně nemagnetického kovu: - intrakraniálně - intraorbitálně | svorky na žlučových cestách 6 a více týdnů po operaci |
