Cesta: Akce > Domácí

Registrační a ubytovací přihláška na Sympozium Radiologie hrudníku 2022

zpět na stránku o sympoziu

REGISTRAČNÍ ÚDAJE
Titul:
Příjmení*:
Jméno*:
Vědecký titul:
Evidenční číslo lékaře v ČLK*:
Typ kongresového poplatku*:Člen RS ČLS JEP - 1.500 Kč
Ostatní - 3.000 Kč
Doprovod - 1.000 Kč
Přihlašuji se do specializačního (předatestačního) kurzu: (výše uvedený kongresový poplatek +1.000 Kč) :1. rok2. roknepřihlašuji
Poznámka (nebo údaje o doprovodu):
INSTITUCE ZAMĚSTNAVATELE
Název instituce*:
Oddělení/klinika*:
Adresa*:
Telefon*:
Fax:
E-mail*:
IČ:
DIČ:
FAKTURAČNÍ ADRESA (pokud se liší od adresy zaměstnavatele)
Název:
Adresa:
Telefon:
Fax:
Fakturační e-mail:
IČ:
DIČ:
UBYTOVÁNÍ - kapacita v hotelu Lorkova vila je vyčerpána
Typ ubytování*:Bez ubytování
AKTIVNÍ ÚČAST
Autoři:
Název sdělení:
Délka (v minutách):
 * Označená pole je nutno vyplnit.
 

Po odeslání přihlášky formulář zmizí, na stránce se zobrazí potvrzení o úspěšné registraci a tutéž zprávu obdržíte mailem.
Definitivní potvrzení mailem obdržíte až od organizátorů spolu se specifickým symbolem k platbě.